料金(自立支援医療費制度)

料金表

書類料金一覧表

書類名 金額(税込) NO.
院内既定の診断書 2,200 096000002
会社既定の診断書 5,500 096000005
精神通院医療 (自立支援) 診断書 3,300 096000003
精神障害者手帳の申請書 4,390 096000004
年金診断書 初回 11,000 1096000011
2回目以降 5,500
就労可能証明書(就労可否証明書) 2,200
労務不能証明書(傷病手当申請書) 保険100点
主治医意見書(介護認定含む) 初回 5,500
2回目以降 4,400
デイケア指示依頼箋 5,500
入居時健康診断書 3,300
保険会社指定の診断書 5,500
精神機能の障害に関する医師の診断書 2,200
特別児童扶養手当認定診断書 3,300
承諾書(脱毛等) 2,200
運転免許更新用診断書 5,500
職場復帰訓練申請用診断書 2,200
労災様式7号 0
労災様式8号 2,000 096000020
支払い証明書代 550 096000055
紹介状(診療情報提供書作成) 保険250点
処方せん再発行代 840
郵送代 100
マスク代 100

※価格は税込み表記です

お支払い方法

  • 現金のイラスト

    現金

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    交通系電子マネー

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    クレジットカード

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    QRコード決済

Suica、PASMOなどの交通系電子マネー、VISA、MasterCard、JCB、American Expressなどのクレジットカード、および、上記4種類のカードでのタッチ決済(NFC)、iD、QUICPay、およびPayPay、LINE Pay、d払い、au PAYなどのQRコード決済がご利用できます。ご不明点がある方は受付スタッフにお気軽にお尋ねください。

医療制度・医療費控除について

  • 自立支援医療(精神通院医療)制度

    申請手続きや必要書類については下記よりご確認ください。

    自立支援医療制度について詳しく見る
  • 医療費控除

    1年間に支払った医療費が合計10万円を超える場合は、医療費控除を受けることで、住民税の軽減や所得税の還付を受けることができる場合があります。
    支払った治療費の領収書は大切に保管しておくようにしましょう。

    医療費控除について詳しく見る
クリニックの外観

〒343-0026
埼玉県越谷市北越谷4丁目21−1
GMCビル 3F

最寄駅

東武スカイツリーライン
「北越谷駅」徒歩0
北越谷駅西口を出て正面右0mにある
GMCビル北越谷3Fです。

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MEDICAL
INFORMATION

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休診日

6月の診療日

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休診日

診療時間Consultation time

522日(水)診療日です 本日の初診受付が可能です。

午前 9:30 14:00 9:30 14:00 9:30 15:00 9:30 14:30 9:30 13:00 9:30 13:30 休診
午後 15:00 19:30 15:00 19:30 15:00 19:30 15:00 19:30 15:00 19:30 15:00 19:30 休診
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